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Patienteninformation |
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Wann bin ich wahrscheinlich pflegebedürftig?
Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes, geregelt in § 14 des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI), sind Sie dann, wenn Sie wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablaufdes täglichen Lebens für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maß der Hilfe bedürfen.
Als Krankheiten oder Behinderung gelten: Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz-und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane sowie Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen oder geistige Behinderungen.
Für die Beurteilung ist es wichtig, ob die eingeschränkten Ausübung der täglichen Verrichtungen voraussichtlich innerhalb der nächsten sechs Monate wieder so weit von Ihnen beherrscht werden können, dass Sie nicht mehr in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Dann erhalten Sie keine Leistungen der Pflegeversicherung, außer in bestimmten Ausnahmefällen, über die wir Sie gerne beraten.
Pflegebedürftigkeit kann jedoch auch dann vorliegen, wenn Sie beispielsweise unter Gedächtnisstörungen leiden oder Ihnen die Orientierung in Ihrer Wohnung oder Umgebung schwerfällt. Wie gesagt - es kommt immer darauf an, ob Sie ganz oder teilweise und zu bestimmten Zeiten nicht in der Lage sind, die Verrichtungen des täglichen Lebens selbständig auszuführen.
Um welche Verrichtungen handelt es sich hierbei?
1. Im Bereich der Körperpflege:
a. das Waschen
b. das Duschen
c. das Baden
d. die Zahnpflege das Kämmen das Rasieren
g. die Blasen-und Darmentleerung
2. Im Bereich der Ernährung:
a. das mundgerechte Zubereiten Ihrer Nahrung
b. die Aufnahme der Nahrung
3. Im Bereich der Mobilität:
a. das Aufstehen und
b. das Zubettgehen
c. das An-und Auskleiden
d. das Gehen
e. das Stehen
f. das Treppensteigen
g. das Verlassen und
h. Wiederaufsuchen der Wohnung
4. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:
a. das Einkaufen
b. das Kochen
c. das Reinigen der Wohnung
d. das Spülen
e. das Wechseln und
f. Waschen Ihrer Wäsche und Bekleidung
g. das Beheizen der Wohnung
Pflegebedürftig sind diejenigen, die Hilfen durch andere Menschen in Form der Unterstützung bei diesen Verrichtungen benötigen. Pflegebedürftigkeit liegt auch dann vor, wenn diese Verrichtungen von Pflegepersonen teilweise oder vollständig übernommen werden müssen oder wenn der Pflegebedürftige bei der Ausführung dieser Verrichtungen beaufsichtigt oder angeleitet werden muss.
Welche Stufe der Pflegebedürftigkeit könnte bei mir vorliegen?
Die Kriterien für die Zuordnung zu einer der Pflegestufen sind neben den vorgenannten Voraussetzungen die Häufigkeit des Pflegebedarfs am Tag oder in der Woche und ein zeitlicher Mindestaufwand derjenigen, die Sie pflegen. Geringfügiger oder kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe. Dies gilt auch dann, wenn ausschließlich Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht.
Pflegestufe 0
Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die noch nicht die Voraussetzungen für eine Einstufung in die Pflegestufe I erfüllen, haben seit Inkrafttreten der Pflegereform einen Anspruch auf einen Betreuungsbetrag. Man spricht hier von der Pflegestufe O. (vgI. Seite 6, zusätzliche Leistungen bei erheblichem Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung)
Pflegestufe I –
erhebliche Pflegebedürftigkeit
Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf, wenn mindestens zwei Verrichtungen aus den vorgenannten Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität zutreffen. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine Pflegeperson (nicht Pflegedienst) für alle Verrichtungen benötigt, muss in einem Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen.
Pflegestufe II –
Schwerpflegebedürftigkeit
Schwere Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muss ebenfalls mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand einer nichtprofessionellen Pflegeperson muss hierbei bei mindestens drei Stunden im Tagesdurchschnitt liegen, davon müssen mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen
Pflegestufe III –
Schwerstpflegebedürftigkeit
Diese liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht anfallen kann. Der wöchentliche Zeitaufwand, den eine nichtprofessionelle Pflegeperson für diesen Hilfebedarf benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, davon müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen
Härtefallregelung
Übersteigt die geleistete Pflege die Voraussetzungen der Pflegestufe III, kann eine Härtefallregelung in Anspruch genommen werden. Eine Härtefallregelung kommt in Betracht, wenn die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (Grundpflege) täglich durchschnittlich sieben Stunden erfordert. Zwei dieser sieben Stunden müssen auf die Nacht entfallen. Eine Härtefallregelung greift auch, wenn nachts regelmäßig zwei Pflegepersonen gleichzeitig benötigt werden.
Zusätzliche Leistungen bei erheblichem Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, die neben dem verrichtungsbezogenen Hilfebedarf im Bereich Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung einen darüber hinausgehenden, erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben (z. B bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischer Störung), der dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führt, können zusätzliche Betreuungsleistungen erhalten.
Seit der Pflegereform 2008 sind in der Pflegeversicherung neue Regelungen in Kraft getreten. Erstmals sind auch Betreuungsleistungen für Demenzkranke und Behinderte vorgesehen, die der sogenannten Pflegestufe 0 angehören.
Versicherte mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst dies festgestellt hat, können zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 100,00 EUR (Grundbetrag), bzw. 200,00 EUR (erhöhter Betrag) monatlich in Anspruch nehmen. Dies gilt auch für Personen, bei denen der verrichtungsbezogene HiIfebedarf nicht für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ausreicht. Die Höhe des Betrages wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes im Einzelfall festgelegt.
Pflegebedürftige Kinder
Diese sind zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs beim Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf.
Wie werden der Hilfebedarf
und die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Die Leistungen beantragen Sie bitte bei Ihrer Pflegekasse. Im Zweifel ist dies dieselbe wie Ihre Krankenkasse. Die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe trifft die Pflegekasse auf Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Dieses wird unmittelbar nachdem Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse eingereicht haben erstellt. Der Medizinische Dienst kommt dann zu Ihnen nach Hause und stellt den Umfang der Hilfebedürftigkeit und den Pflegebedarf fest. Hierzu meldet er sich rechtzeitig bei Ihnen an. Sofern Sie dies wünschen, ist Ihnen Ihr Pflegedienst bei der Terminabsprache gerne behilflich und beim Besuch des Medizinischen Dienstes mit vor Ort.
Es empfiehlt sich im Vorfeld des Besuches ein Pflegetagebuch darüber zu führen, bei welchen Verrichtungen geholfen werden muss (z.B. beim Waschen oder/und Anziehen) und wie viel Zeit die Hilfe in Anspruch nimmt. Diese Angaben sind wichtig für die Begutachtung. In diesem Zusammenhang weisen wir Sie darauf hin, dass Sie verpflichtet sind, den Medizinischen Dienst bei seiner Arbeit zu unterstützen, das heißt an der Klärung der Frage, ob Sie pflegebedürftig sind und, wenn ja, in welchem Umfang, mitzuwirken. Dazu gehört, dass Sie Ihre behandelnden Ärzte, weitere Personen und Institutionen, die über Informationen bzgl. Ihres Gesundheitszustands verfügen, von der Schweigepflicht entbinden. Der Medizinische Dienst ist nämlich beauftragt, diese Informationen in sein Gutachten mit einzubeziehen. Dies ist wichtig, insbesondere in Bezug auf Vorerkrankungen, bisher durchgeführte Kuren, Rehabilitationsmaßnahmen und Medikamente, die Sie benötigen, usw. Nach dem neuen Pflegegesetz soll die Zeit zwischen Antragsteilung und dem Bescheid über die Pflegestufe nur fünf Wochen betragen. Befinden Sie sich im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, durchzuführen. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn Sie sich in einem Hospiz befinden oder ambulant palliativ versorgt werden. Der Medizinische Dienst erstellt in der vorgeschriebenen Zeit das Gutachten und leitet es zur weiteren Bearbeitung an Ihre Pflegekasse weiter. Sodann erhalten Sie von der Pflegekasse einen Bescheid. Sollten Sie keine Nachricht erhalten, informieren Sie Ihren Pflegedienst. Dieser hilft Ihnen weiter und erkundigt sich für Sie nach dem Stand der Bearbeitung.
Wenn Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden sein sollten, informieren Sie Ihren Pflegedienst bitte ebenfalls unverzüglich. Sie haben das Recht, Widerspruch einzulegen. Auch hierbei hilft Ihnen Ihr Pflegedienst jederzeit gerne. Sollte auch ein Zweitgutachten nicht zu Ihrer Zufriedenheit ausfallen, steht Ihnen der Klageweg vor dem Sozialgericht offen.
Welche Leistungen erhaIte ich in den einzelnen Pflegestufen?
Wenn Sie pflegebedürftig sind, haben Sie die Möglichkeit zwischen den folgenden Leistungsarten zu wählen:
a) Pflege durch Ihren ambulanten Pflegedienst (Sachleistung)
b) Bezug von Pflegegeld durch Ihre Pflegekasse (Geldleistung) oder
c) Kombination aus Sach- und Geldleistung
In den Fällen b) und c) werden Sie zumindest teilweise auf die Hilfe von Angehörigen, Freunden, Bekannten oder Nachbarn zurückgreifen. Das Pflegegeld, welches Sie von der Pflegekasse erhalten, muss zweckgebunden für Ihre Pflege ausgegeben werden. Wie Sie es auf diejenigen, die Sie betreuen, verteilen, ist ausschließlich Ihre persönliche Entscheidung.
Achtung:
Wenn Sie Pflegegeld beantragen oder eine Kombination aus Hilfeleistung durch einen Pflegedienst und Pflegegeld, so muss der Gutachter des Medizinischen Dienstes darüber befinden, ob die Pflegeperson (Verwandter, Nachbar, Freund, usw.) in der Lage ist, die für Sie notwendigen Hilfestellungen und Unterstützungen fachgerecht zu leisten. Bevor Sie also Pflegegeld oder eine Kombination aus professioneller Pflege und Hilfe durch Angehörige beantragen, vergewissern Sie sich bitte, ob Sie wirklich auf professionelle Hilfe ganz oder teilweise verzichten können.
Bitte beachten Sie weiterhin:
Wenn Sie eine Kombination aus Geld- und Sachleistungen wählen, sind Sie nach dem Gesetz an Ihre Entscheidung für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Wir gestatten uns daher die Anregung, dass Sie den möglichen Verlauf Ihres Befindens bei Ihrer Entscheidung hinreichend berücksichtigen. Bei Fragen berät Sie Ihr Pflegedienst selbstverständlich gerne.
Leistungen bei Pflegestufe I
Leistungen des Pflegedienstes finanziert die Pflegekasse bis zu einem Wert von monatlich 420,00 Euro. Das Pflegegeld beträgt pro Monat maximal 215,00 EUR. Wenn Sie also das Pflegegeld anstelle der Pflegesachleistungen wählen, verzichten Sie pro Monat auf Leistungen im Wert von 205,00 EUR.
Sie können aber auch eine Kombination aus professioneller Hilfe durch einen Pflegedienst und dem Pflegegeld, das die Pflegekasse zahlt, wählen. Die Kombinationsmöglichkeiten in der Pflegestufe I finden Sie in der nachfolgenden Tabelle. Anhand der Tabelle können Sie erkennen, dass das Pflegegeld, welches die Pflegekasse zahlt, sich jeweils nach Prozenten entweder der Sachleistung oder der Geldleistung berechnet. Sollten Sie hierzu Fragen haben, berät Ihr Pflegedienst Sie gerne.
| Änderungen | ab 1.7.2009 | ab 01.01.2010 | ab 01.01.2012 |
|---|---|---|---|
| Pflegestufe I | 420,00 EUR | 440,00 EUR | 450,00 EUR |
| Pflegestufe II | 980,00 EUR | 1.040,00 EUR | 1.100,00 EUR |
| Pflegestufe III | 1.470,00 EUR | 1.510,00 EUR | 1.550,00 EUR |
| Anteile von | Pflegestufe I | ||
|---|---|---|---|
| Sachleistungen in % |
Geldleistungen in % |
Sachleistungen in EUR |
Geldleistungen in EUR |
| 100 | 0 | 420,00 | 0,00 |
| 95 | 5 | 399,00 | 10,75 |
| 90 | 10 | 378,00 | 21,50 |
| 85 | 15 | 357,00 | 32,25 |
| 80 | 20 | 336,00 | 43,00 |
| 75 | 25 | 315,00 | 53,75 |
| 70 | 30 | 294,00 | 64,50 |
| 65 | 35 | 273,00 | 75,25 |
| 60 | 40 | 252,00 | 86,00 |
| 55 | 45 | 231,00 | 96,75 |
| 50 | 50 | 210,00 | 107,50 |
| 45 | 55 | 189,00 | 118,25 |
| 40 | 60 | 168,00 | 129,00 |
| 35 | 65 | 147,00 | 139,75 |
| 30 | 70 | 126,00 | 150,50 |
| 25 | 75 | 105,00 | 161,25 |
| 20 | 80 | 84,00 | 172,00 |
| 15 | 85 | 63,00 | 182,75 |
| 10 | 90 | 42,00 | 193,50 |
| 5 | 95 | 21,00 | 204,25 |
| 0 | 100 | 0,00 | 215,00 |
Leistungen bei Pflegestufe II
In der Pflegestufe II finanziert die Pflegekasse Leistungen des Pflegedienstes bis zu einem Wert von 980,00 EUR. Alternativ dazu können Sie Pflegegeld in Höhe von 420,00 EUR von der Pflegekasse erhalten. Auch hierbei sind wieder Kombinationen zwischen den Leistungen des Pflegedienstes und dem Pflegegeld der Pflegekasse möglich. Näheres entnehmen Sie bitte der nachstehenden Tabelle. Wenn Sie ausschließlich Pflegegeld anstelle der professionellen Hilfeleistung in Anspruch nehmen, verzichten Sie pro Monat auf Leistungen im Wert von 560,00 EUR, das heißt, dieser Betrag steht Ihnen nicht für Ihre Pflege und Betreuung zur Verfügung.
| Anteile von | Pflegestufe II | ||
|---|---|---|---|
| Sachleistungen in % |
Geldleistungen in % |
Sachleistungen in EUR |
Geldleistungen in EUR |
| 100 | 0 | 980,00 | 0,00 |
| 95 | 5 | 931,00 | 21,00 |
| 90 | 10 | 882,00 | 42,00 |
| 85 | 15 | 833,00 | 63,00 |
| 80 | 20 | 784,00 | 84,00 |
| 75 | 25 | 741,00 | 105,00 |
| 70 | 30 | 686,00 | 126,00 |
| 65 | 35 | 637,00 | 147,00 |
| 60 | 40 | 588,00 | 168,00 |
| 55 | 45 | 539,00 | 189,00 |
| 50 | 50 | 490,00 | 210,00 |
| 45 | 55 | 441,00 | 231,00 |
| 40 | 60 | 392,00 | 252,00 |
| 35 | 65 | 343,00 | 273,00 |
| 30 | 70 | 294,00 | 294,00 |
| 25 | 75 | 245,00 | 315,00 |
| 20 | 80 | 196,00 | 336,00 |
| 15 | 85 | 147,00 | 357,00 |
| 10 | 90 | 98,00 | 378,00 |
| 5 | 95 | 49,00 | 399,00 |
| 0 | 100 | 0,00 | 420,00 |
Leistungen bei Pflegestufe III
Wenn Sie Leistungen der Pflegestufe III beziehen, bezahlt die Pflegekasse die Sachleistungen des Pflegedienstes bis zu einem Betrag von 1.470,00 EUR monatlich. Alternativ dazu können Sie ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 675,00 EUR von der Pflegekasse erhalten. Auch für diese Pflegestufe haben wir nachstehend mögliche Kombinationen zwischen dem Wert der Hilfeleistungen durch einen Pflegedienst und dem Pflegegeld der Pflegekasse aufgelistet. Wenn Sie also ausschließlich Pflegegeld in Anspruch nehmen, verzichten Sie pro Monat auf Leistungen im Wert von 795,00 EUR und Sie erhalten keine professionelle Pflege und Betreuung.
| Anteile von | Pflegestufe III | ||
|---|---|---|---|
| Sachleistungen in % |
Geldleistungen in % |
Sachleistungen in EUR |
Geldleistungen in EUR |
| 100 | 0 | 1.470,00 | 0,00 |
| 95 | 5 | 1.396,50 | 33,75 |
| 90 | 10 | 1.323,00 | 67,50 |
| 85 | 15 | 1.249,50 | 101,25 |
| 80 | 20 | 1.176,00 | 135,00 |
| 75 | 25 | 1.102,25 | 168,75 |
| 70 | 30 | 1.029,00 | 202,50 |
| 65 | 35 | 955,50 | 236,25 |
| 60 | 40 | 882,00 | 270,00 |
| 55 | 45 | 808,50 | 303,75 |
| 50 | 50 | 735,00 | 337,50 |
| 45 | 55 | 661,50 | 371,25 |
| 40 | 60 | 588,00 | 405,00 |
| 35 | 65 | 514,50 | 439,75 |
| 30 | 70 | 441,00 | 472,50 |
| 25 | 75 | 367,50 | 506,25 |
| 20 | 80 | 294,00 | 540,00 |
| 15 | 85 | 220,50 | 573,75 |
| 10 | 90 | 147,00 | 607,50 |
| 5 | 95 | 73,50 | 641,25 |
| 0 | 100 | 0,00 | 675,00 |
Was ist, wenn es mir schlechter gehen sollte?
Wenn sich Ihr Gesundheitszustand verschlechtern sollte, ist zu prüfen, ob Sie Anspruch auf Leistungen einer höheren Pflegestufe haben. Stellen Sie dazu bitte einen Antrag an Ihre zuständige Pflegekasse. Auch in diesem Fall muss die Pflegekasse ein Gutachten erstellen lassen und über Ihren Antrag in angemessener Zeit entscheiden.
Sollte es Ihnen nicht nur vorübergehend sehr viel schlechter gehen, könnte ein nochmals erhöhter Pflegebedarf vorliegen. I n solchen besonders gelagerten Einzelfällen und zur Vermeidung von "Härten" kann Ihre Pflegekasse für Pflegebedürftige der Stufe III weitere Pflegeeinsätze gewähren. Der Gesamtwert der Einsätze, den ein ambulanter Pflegedienst dann von der Pflegekasse finanziert bekommt, beträgt bis zu 1.918,00 EUR im Monat.
Allerdings gilt dies nur dann, wenn ein außerordentlich hoher Pflegeaufwand geleistet werden muss. Dies könnte im Rahmen einer Rund-um-die-Uhr-Betreuung gegeben sein, vor allem aber, wenn mehrfach in der Nacht Pflege für Sie notwendig ist. Diese Härtefallregelung darf aber nur für drei Prozent aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden. Sollten Sie oder Ihre Angehörigen hierzu weitere Informationen wünschen, so hilft Ihnen Ihr Pflegedienst sicherlich gerne.
Muss ich etwas zuzahlen, wenn ich
einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehme?
Die Pflegekasse übernimmt nur eine bestimmte Menge von Pflegeleistungen. Diese sind in den einzelnen Pflegestufen in ihrem Wert nach oben begrenzt. (Siehe Tabellen Seiten 11, 12, 13)
Für Leistungen, die Ihre Pflegekasse übernimmt, vereinbaren die Pflegedienste die Preise für ihre Leistungen direkt mit der Pflegekasse. Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt zwischen der Pflegekasse und dem Pflegedienst. Nur dann, wenn Sie Leistungen, die über die genannten Höchstgrenzen hinausgehen, in Anspruch nehmen, rechnen Sie diese direkt mit dem Pflegedienst ab. Sie schließen mit dem Pflegedienst einen Ihre Interessen berücksichtigenden Vertrag.
Gegebenenfalls können Leistungen, die über die Zahlungsverpflichtung der Pflegekasse hinausgehen, auch vom Sozialhilfeträger übernommen werden. Das Sozialamt berät Sie oder Ihre Angehörigen gern. Hilfestellungen dazu können Sie selbstverständlich auch von Ihrem Pflegedienst erhalten.
Die Leistungskomplexe oder
was leistet Ihr Pflegedienst für Sie?
Die Verbände der Pflegedienste und die Pflegekassen haben ein spezielles Abrechnungssystem für professionelle Pflegeleistungen vereinbart. Danach sind die Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung in bestimmte Komplexe oder "Leistungsmodule" untergliedert, die bestimmte Tätigkeiten zusammenfassen. So soll es Ihnen erleichtert werden, mit Ihrem Pflegedienst diejenigen Leistungen vertraglich zu vereinbaren, von denen Sie meinen, dass sie von professionellen Pflegekräften erbracht werden sollen. Wie viel die einzelnen Leistungskomplexe kosten, hat der Pflegedienst mit Ihrer Pflegekasse vereinbart.
Das Vorgehen ist folgendermaßen:
1. Sie haben einen bestimmten Pflegebedarf. Er bezieht sich entsprechend dem Gutachten des Medizinischen Dienstes auf bestimmte Verrichtungen, bei denen Sie Hilfe benötigen.
2. Über diejenigen Leistungen, die Sie durch professionelle Pflegekräfte erbracht wissen wollen, schließen Sie einen Vertrag mit dem Pflegedienst.
3. Bis zu den Höchstgrenzen in den einzelnen Pflegestufen rechnet der Pflegedienst die von ihm erbrachten Leistungen mit der Pflegekasse direkt ab. Wenn Sie weniger Leistungen von Ihrem Pflegedienst haben wollen, als die Pflegekasse finanzieren würde, erhalten Sie die Differenz anteilig, das heißt prozentual zur Höhe des Pflegegeldes, von der Pflegekasse ausgezahlt. (vgl. Seiten 11,12,13 -Berechnungstabellen)
4. Sollten Sie mehr Leistungen haben wollen als die Pflegekasse finanziert, stellt der Pflegedienst Ihnen diese Mehrleistungen gesondert in Rechnung.
Auch hier gilt wiederum : Welche Leistungskomplexe für Sie am sinnvollsten sind, sollten Sie gemeinsam mit dem Pflegedienst besprechen. In jedem Fall entscheiden Sie, welche der einzelnen Leistungen Ihren persönlichen Bedürfnissen am besten entsprechen.
Wie ist das mit den Beratungsbesuchen?
Wenn Sie ausschließlich Pflegegeld beantragt haben, sind Sie gesetzlich verpflichtet, Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI in Anspruch zu nehmen.
In den Pflegestufen I und II kann dieser Beratungsbesuch durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst einmal in sechs Monaten erfolgen und in der Pflegestufe III mindestens alle drei Monate. Ein solcher Beratungsbesuch hat in diesem Falle durch einen professionell geführten Pflegedienst, der einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen abgeschlossen hat, zu erfolgen. Die Kosten für diesen Pflegeeinsatz werden von der zuständigen Pflegekasse, bei privat versicherten Patienten vom zuständigen Versicherungsunternehmen, übernommen. Der Pflegedienst rechnet diesen Einsatz direkt mit der Pflegekasse ab.
Der Sinn dieser gesetzlichen Vorschrift besteht darin, dass professionelle Pflegekräfte in regelmäßigen Abständen überprüfen können, ob die häusliche Pflege noch sichergestellt ist. Darüber hinaus ist der Pflegedienst verpflichtet, Ihnen Tipps und Hilfen zu geben, wie Ihre Angehörigen die erforderliche Pflege am besten organisieren.
Ihr Pflegedienst berät Sie gerne, ob Sie eventuell teilweise professionelle Hilfe und ob Sie Pflegehilfsmittel in Anspruch nehmen sollten oder ob Maßnahmen der Wohnraumanpassung angezeigt sind.
Darüber hinaus ist er verpflichtet – mit Ihrer Zustimmung – einen Kurzbericht an die Pflegekasse zu geben. Sollten Sie dies nicht wünschen, wird die Pflegekasse nachfragen. Möglicherweise führt dies zu einer Überprüfung durch den Medizinischen Dienst.
Was die Pflegedienste betrifft, so können Sie sicher sein, dass Pflegedienste diesen Beratungsbesuch mit der Absicht durchführen, Ihnen zu helfen. Ebenso können Sie sicher sein, dass sie objektiv darüber berichten werden.
Wann erhalte ich Leistungen der Krankenkasse?
Wenn Sie Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz erhalten, heißt dies noch längst nicht, dass die Krankenkasse für Sie keine Pflegeleistungen mehr übernimmt.
Denn auch Sie können krank werden.
Alle Leistungen, die der Sicherung der ambulanten Behandlung (z. B. durch Ihren Hausarzt) dienen oder die notwendig sind, damit Sie nicht ins Krankenhaus müssen, bezahlt Ihre Krankenkasse. Wenn dies Ihr Arzt verordnet, werden solche Behandlungspflegeleistungen (z. B Medikamentengabe, Einreibungen, Injektionen, BIutdruckmessungen, BIutzuckerkontrollen, usw.) nach wie vor von Ihrem Pflegedienst erbracht. Diese Leistungen werden nicht auf die Pflegesachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz angerechnet. Sie erhalten diese Leistungen zusätzlich. In einem solchen Krankheitsfall wird also auch das Pflegegeld nicht gekürzt. Wenn Ihnen beispielsweise Ihr Hausarzt bestimmte Leistungen in der Krankenpflege verordnet und die medizinischen Voraussetzungen gegeben sind, so haben Sie darauf einen Anspruch.
Was ist Verhinderungspflege?
Ist Ihre Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse gemäß § 39 SGB XI die Kosten für eine notwendige Ersatzpflege, längstens für vier Wochen je Kalenderjahr.
Die Voraussetzung um eine solche Leistung von der Pflegekasse zu erhalten ist, dass Ihre Pflegeperson Sie vor der erstmaligen Verhinderung bzw. vor dem Urlaub mindestens sechs Monate in Ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat. Sie haben dann Anspruch auf die Bezuschussung von Pflegeleistungen bis zu einem Betrag von 1.470,00 EUR pro Kalenderjahr (ab dem 1.1 .2010 erhalten Sie 1.510,00 EUR und ab dem 1.1.2012 1.550,00 EUR), sofern die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.
Um Sie in dieser Zeit zu versorgen, können Sie entweder in einer Kurzzeit-Pflegeeinrichtung leben, oder Ihr Pflegedienst betreut Sie ambulant in Ihrer gewohnten häuslichen Umgebung. Auch hierbei berät Sie Ihr Pflegedienst gerne.
Für den Fall, dass Ihre Pflegeperson mit Ihnen bis zu einem zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft lebt, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nicht überschreiten, es sei denn, die Ersatzpflege wird erwerbsmäßig ausgeübt.
Die Verhinderungspflege kann auch stundenweise in Anspruch genommen werden. Wird Verhinderungspflege für weniger als acht Stunden am Tag in Anspruch genommen wird das Pflegegeld für diesen Tag nicht gekürzt und es erfolgt auch keine Anrechnung auf die Höchstdauer von vier Wochen im Kalenderjahr.
Pflegekurse für Angehörige
Wenn Sie eine Angehörige oder einen Angehörigen pflegen oder sich ehrenamtlich um Pflegebedürftige kümmern, können Sie dies in einem Pflegekurs Ihrer Krankenkasse erlernen. Diese Kurse werden zum Beispiel in Zusammenarbeit mit Volkshochschulen, der Nachbarschaftshilfe oder Bildungsvereinen angeboten. Sie erhalten praktische Anleitung und Informationen, aber auch Beratung und Unterstützung zu vielen verschiedenen Themen. Außerdem bieten diese Kurse pflegenden Angehörigen die Möglichkeit, sich mit anderen auszutauschen und Kontakte zu knüpfen.
Fragen Sie Ihren Pflegedienst nach Kursen für pflegende Angehörige. Dieser hilft Ihnen sicherlich gerne.
Was ist teilstationäre Pflege?
Wenn häusliche Pflege durch den Pflegedienst nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, haben Sie Anspruch auf teilstationäre Pflege gemäß § 41 SGB XI. Dies kann durch Tages- und Nachtpflege geschehen.
Die Beträge, die die Pflegekasse hierfür übernimmt, gliedern sich entsprechend der festgestellten Pflegestufe wie folgt:
| Änderungen | ab 1.7.2008 | ab 01.01.2010 | ab 01.01.2012 |
|---|---|---|---|
| Pflegestufe I | 420,00 EUR | 440,00 EUR | 450,00 EUR |
| Pflegestufe II | 980,00 EUR | 1.040,00 EUR | 1.100,00 EUR |
| Pflegestufe III | 1.470,00 EUR | 1.510,00 EUR | 1.550,00 EUR |
jeweils je Kalendermonat
Sie können Leistungen der Tages- und Nachtpflege mit anderen ambulanten Sachleistungen und/oder dem Pflegegeld kombinieren. Seit der Pflegereform 2008 besteht der höchstmögliche Gesamtanspruch aus der Kombination von Leistungen aus dem l,5-fachen einer einzelnen Leistung.
Nehmen Sie beispielsweise im Bereich der Tages- und Nachtpflege die Hälfte der Leistung in Anspruch, haben Sie künftig daneben noch einen 100-prozentigen Anspruch auf Pflegesachleistung oder Pflegegeld. Dieser volle Anspruch erhöht sich allerdings nicht weiter, wenn Sie weniger als 50 Prozent der Leistung für die Tages- und Nachtpflege in Anspruch nehmen. Das heißt, wenn Sie sich zusätzlich ambulant, beispielsweise durch einen Pflegedienst, pflegen lassen, haben Sie insbesondere in den Pflegestufen II und III einen deutlich höheren Anspruch gegen Ihre Pflegekasse. Lassen Sie sich von Ihrem Pflegedienst beraten.
Sollten Sie dennoch den Umfang für teilstationäre Pflegeleistungen der Pflegekassen nicht ausschöpfen, können Sie ein anteiliges Pflegegeld beantragen.
Was ist Kurzzeitpflege?
Wenn die häusliche Pflege durch einen Pflegedienst nicht erbracht werden kann oder diese nicht ausreicht und auch eine teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist, haben Sie gemäß § 42 SGB XI Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies kann zum Beispiel für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Pflege notwendig sein. Denkbar wäre dies auch zum Beispiel in Krisensituationen, in denen vorübergehend die Pflege zu Hause oder auch eine Unterbringung in einer "Tagespflege-oder Nachtpflegeeinrichtung" nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
Der Anspruch auf diese vollstationäre Kurzzeitpflege ist auf einen Zeitraum von 4 Wochen je Kalenderjahr beschränkt.
Der Anspruch besteht auch für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung (z. B. Krankenhaus, Rehabilitationsmaßnahme, Kur). Die Aufwendungen der Pflegekasse für diese Kurzzeitpflege dürfen einen Betrag von 1.470,00 EUR pro Kalenderjahr (ab 1.1.2010 1.510,00 EUR und ab dem 1.1.2012 1.550,00 EUR) nicht übersteigen. Auch hier berät Sie Ihr Pflegedienst gerne.
Was ist vollstationäre Pflege?
Sie haben gemäß § 43 SGB XI Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Rahmen der nachfolgend aufgeführten pauschalen Leistungsbeträge pro Kalendermonat:
| Änderungen | ab 1.7.2008 | ab 01.01.2010 | ab 01.01.2012 |
|---|---|---|---|
| Pflegestufe I | 1.023,00 EUR | 1.023,00 EUR | 1.023,00 EUR |
| Pflegestufe II | 1.279,00 EUR | 1.279,00 EUR | 1.279,00 EUR |
| Pflegestufe III | 1.470,00 EUR | 1.510,00 EUR | 1.550,00 EUR |
Die Pflegekassen können in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten (Härtefallregelung) die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege zu höheren Pauschalen übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise im Endstadium von Krebserkrankungen. Die Ausnahmeregelung darf für nicht mehr als fünf Prozent aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden. Der pauschale Leistungsbetrag bei anerkannten Härtefällen beträgt ab dem 1.7.2008, 1.750,00 EUR (ab 1.1.2010, 1.825,00 EUR und ab dem
1.1 .2012 1.918,00 EUR).
Neue Wohnformen -Senioren-WG
Immer mehr Menschen wünschen sich, im Alter möglichst selbstbestimmt zu leben. Neue Wohnformen, zum Beispiel Senioren-Wohngemeinschaften, bieten die Möglichkeit, zusammen mit Gleichaltrigen bzw. Frauen und Männern in derselben Lebenssituation zu leben -ohne auf die eigene Privatsphäre und die Eigenständigkeit verzichten zu müssen. Die Bewohnerinnen und Bewohner einer WG leben in eigenen Wohnungen oder Zimmern, haben aber die Möglichkeit, in Gemeinschaftsräumen gemeinsame Aktivitäten durchzuführen, wie beispielsweise Kochen.
Zusammenlegen von Leistungen ("Poolen")
Versicherte können künftig Pflegeleistungen auch gemeinsam mit anderen Leistungsberechtigten – zum Beispiel den Mitbewohnerinnen und Mitbewohnern in einer Senioren-WG – in Anspruch nehmen. Das nennt man "Poolen" von Leistungen.
Das so genannte "Poolen" von Leistungsansprüchen soll insbesondere die Situation bei ambulant betreuten Wohnformen und Senioren-WGs verbessern und ihre Nutzung fördern. Beispielsweise kümmert sich in einem Wohnhaus oder in einer Wohngemeinschaft eine zugelassene Pflegekraft oder ein zugelassener Pflegedienst um mehrere Pflegebedürftige. Dadurch werden in vielen Fällen Zeit und damit Geld gespart, aus dem dann zusätzliche Betreuungsleistungen finanziert werden können, wie zum Beispiel gemeinsames Vorlesen.
Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
Sie haben gemäß § 40 SGB XI einen Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wenn diese geeignet sind, die Pflege zu Hause zu erleichtern, zur Linderung Ihrer Beschwerden beizutragen, oder Ihnen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen. Soweit Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse zur Verfügung zu stellen sind, geht dieser Anspruch vor.
Ihr Pflegedienst berät Sie gerne, damit Sie rechtzeitig an die benötigten Hilfen kommen. Auch hier gilt: Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. In jedem Fall sind diese Hilfsmittel von Ihnen zu beantragen.
Hierbei sind zwei Arten von Pflegehilfsmittel n zu unterscheiden:
1. diejenigen zum Verbrauch, wie z.B. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen,
2. die langlebigen, technischen Hilfsmittel, wie z.B. ein Pflegebett.
Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen für Sie den Betrag von 31,00 EUR im Monat nicht übersteigen. Sollte der Medizinische Dienst oder Ihr Hausarzt festgestellt haben, dass Sie zusätzliche Pflegehilfsmittel brauchen, muss geprüft werden, ob die Krankenkasse, das Sozialamt oder Sie selbst diese finanzieren müssen. In diesem Falle gelten jedoch die Härteregelungen, die Sie schon von der Krankenversicherung kennen. Auch an dieser Stelle können Sie gerne auf die Beratung durch Ihren Pflegedienst zurückgreifen.
Die langlebigen, technischen Hilfsmittel müssen im Einzelfall angepasst werden (z. B. bestimmte Prothesen) und/oder Sie selbst oder Ihre Pflegeperson müssen sich im Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch auf Finanzierung durch die Pflegekasse umfasst dann auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung solcher Hilfsmittel sowie die Kosten für die Ausbildung zu ihrer fachgerechten Nutzung.
Zu den technischen, dauerhaften Hilfsmitteln haben Sie eine Zuzahlung zu leisten, sofern Sie über 18 Jahre alt sind und nicht unter die Härtefallregelung bzw. Überforderungsklauseln nach den §§ 61 und 62 SGB V fallen. Die Zuzahlung beträgt zehn Prozent je Hilfsmittel, maximal jedoch 25,00 EUR. Die Selbstbeteiligung ist an diejenige Stelle zu entrichten, von der Sie das Hilfsmittel erhalten haben. Diese wiederum verrechnet die Selbstbeteiligung mit der Pflegekasse.
Die Pflegekassen sind verpflichtet, Ihnen die technischen, dauerhaften Hilfsmittel vorrangig leihweise zu überlassen. In diesen Fällen entfällt die Zuzahlung. Sollten Sie diese leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ablehnen, haben Sie möglicherweise die Kosten dieses Hilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.
Zuschüsse von der Pflegekasse zur Wohnraumanpassung
Die Pflegekasse kann Ihnen finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung Ihres individuellen Wohnumfeldes gewähren. Dies betrifft beispielsweise technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall Ihre häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird. Solche Zuschüsse können auch dann gewährt werden, wenn dadurch Ihre Lebensführung selbständiger gestaltet werden kann bzw. wenn Sie dadurch erst wiederhergestellt wird.
Die Höhe eines solchen Zuschusses ist unter Berücksichtigung der Gesamtkosten jeder einzelnen Maßnahme in Abhängigkeit zu Ihrem Ein kommen zu bemessen.
Eine genaue Grenze eines eventuellen Selbstbehaltes ist im Gesetz nicht festgelegt. Dort steht lediglich, dass die Zuschüsse je einzelne Maßnahme einen Betrag von 2.557,00 EUR nicht übersteigen dürfen.
Sollten Sie hierzu eine Beratung durch den Pflegedienst wünschen, lassen Sie es diesen bitte rechtzeitig wissen. Viele Pflegedienste arbeiten mit gut geführten Sanitätshäusern vor Ort zusammen und sind gerne bereit, Ihnen bei der Verbesserung Ihres Wohnumfeldes zu helfen.
Welche Leistungen können Angehörige
von Pflegebedürftigen erhalten?
Grundsätzlich gilt: Anspruch auf das Pflegegeld haben nicht die Angehörigen, sondern der versicherte Pflegebedürftige. Dessen ungeachtet sind diejenigen, die Sie aus dem Kreis Ihrer Angehörigen, Nachbarn oder Freunde pflegen, sozial abgesichert. So entrichtet die Pflegeversicherung oder das private Versicherungsunternehmen, mit dem Sie einen privaten Pflichtversicherungsvertrag abgeschlossen haben, Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Voraussetzung ist, dass diejenige Pflegeperson, die sich um Sie kümmert, regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich anderweitig erwerbstätig ist. Es muss also Zeit übrig sein, sich tatsächlich um Sie zu kümmern. Darüber hinaus ist diese Pflegeperson in den Versicherungsschutz der gesetzlichen UnfaIIversicherung einbezogen. Soweit die Pflegeperson die Pflegetätigkeit unterbrechen möchte, um ins Erwerbsleben zurückzukehren, hat sie auch einen Anspruch auf Unterhaltsgeld nach Maßgabe des Arbeitsförderungsgesetzes, wenn sie zur Wiedereingliederung ins Berufsleben an einer Maßnahme zur beruflichen Weiterbildung teilnimmt. Sollten Sie hierzu Fragen haben, können Ihnen diese durch die Arbeitsagentur zweifellos beantwortet werden. Vergessen Sie hierbei bitte nicht, dass sich die bei der Renten- und Unfallversicherung zu versichernde Person bei der zuständigen Pflegekasse zu melden hat.
Achtung:
Das Pflegegeld, dass Sie von der Pflegekasse erhalten und an Ihre Angehörigen oder Freunde weitergeben, ist für diese steuerfrei. Sofern Ihre Angehörigen, die Sie pflegen, Sozialhilfe beziehen, wird dieses Pflegegeld darauf nicht angerechnet. Dasselbe gilt für das Arbeitslosengeld II. Außerdem wird das Pflegegeld unter bestimmten Voraussetzungen nicht auf bürgerrechtliche Unterhaltsansprüche oder Verpflichtungen einer pflegenden Person angerechnet. Auch braucht das Pflegegeld für den Sterbemonat nicht mehr anteilig an die Kasse zurückerstattet werden.
Kann ich die Pflegekosten auch
direkt mit dem Pflegedienst abrechnen?
Das Gesetz sieht die Möglichkeit vor, dass ein Pflegebedürftiger und sein Pflegedienst frei die Vergütung der einzelnen Pflegeleistungen vereinbaren. Voraussetzung ist, dass Ihr Pflegedienst zwar einen Versorgungsvertrag, aber keinen Vergütungsvertrag mit Ihrer Pflegekasse hat. In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit zur freien Vergütungsvereinbarung mit Ihrem Pflegedienst. Dann können die insgesamt entstandenen Kosten von Ihnen bei der Pflegekasse eingereicht werden. Sie bekommen die von Ihnen verauslagten Beträge bis zu einem Höchstanteil von 80 Prozent in der einzelnen Pflegestufe zurück. Das heißt, der "Vorteil" einer freien Finanzierung ist durchaus mit einem gewissen finanziellen Nachteil für Sie verbunden.
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